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윤앤리 - 의료 x 공학

1:1상담

1:1 비밀상담

작성일
2016-04-02 17:52
조회수
1,721
제목

[부상사고] 교통사고 치료비 건강보험 처리 문의

피해자생년월일
530405
피해자의 소득
(세금공제전 소득)
피해자 과실
(보험사주장 과실)
피해자진단명/
수술명/입원기간
보험사에서
제시한 금액

본문

교통사고 피해자구요, 사고난지는 2년쯤 됐습니다. 보험회사 지급보증으로 치료 받다가 안간지 6개월쯤 되었는데 최근에 통증이 있어서 병원가서 MRI 찍었는데 의사가 수술해야 된다네요. 보험회사에서 이번 수술은 사고와의 인과관계가 명확치 않아(의사소견도 동일) 지급보증은 안하고 대신에 건강보험처리하고 자부담만큼 정산해주겠다는데요 이렇게 해도 나중의 합의보거나 추후 지급보장 관련해서 문제없으려나요? 보험회사 직원이 앞으로도 지급보증 계속 해주고, 제가 특별히 손해볼건 없다고 하는데요 그냥 지급보증하라고 해야 될까요? 뭔가 좀 불안해서 한번 문의해봅니다~~

답변

교통사고전문법률사이트인 저희 윤 앤 리를 이용해주셔서 대단히 감사합니다.

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1.기왕증 기여도 부상부위가 척추 내지는 어깨관절부위인 것으로 보여집니다. 척추 디스크라면 사고와의 인과관계가 문제가 될 수 있습니다. 디스크는 사고의 충격이 아니라도 퇴행성변화로 사고전부터 디스크(추간판탈출증) 소인을 가지고 있다가 사고충격으로 악화되어 정밀검사상 나타날 수 있기에 사고의 충격으로 인한 부분만큼 치료 및 보상을 하게됩니다.

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2.건강보험 처리 사고와 기왕증의 관여도를 가려 사고로 인한 부분만큼 치료비보상이 되기에 수술을 받아야할 경우엔 보험사에서는 수술에 대한 치료비지불보증을 하지 않는 경우가 많습니다. 그래서 우선, 건강보험으로 피해자가 선처리 한 후에 기여도가 정해지면 사고관여도만큼에 대해 보허사로 부터 보상을 받는 방식으로 처리를 하게됩니다. 3.향후 처리방향 추후 합의시점에서 피해보상을 둘러싸고 분쟁의 소지가 있을 수 있습니다. 사고기여도에 따라, 장해보상이 달라지고, 보험사에서 보는 기왕증기여도와 피해자가 주장하는 기여도가 다를 수가 있습니다.

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여기에 대해선 의료관련자료를 준비히여 별도 상담을 받아보시기로 하고 현 시점에서는 수술이후 재활치료에 신경을 쓰시는 것이 좋을듯합니다.

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저희 윤앤리는 언제나 최고의 법률서비스를 위해 최선을 다하겠습니다. 

 

 

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